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更新日:2019年7月26日

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介護保険事業者向け

訪問介護の生活援助が規定回数を超える対象者の取扱いについて

「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年3月31日厚生省令第38号)」の一部改正に伴い、訪問介護の生活援助のサービス提供回数が国の定める回数を超える場合には、当該利用者に係る居宅サービス計画を保険者である市町村に提出しなければなりません。本件に係る事務処理方法については次のとおりとします。

※介護給付費単位数表の1、訪問介護費の注3に規定する生活援助が中心である訪問介護に限る。

基本方針

介護保険制度の訪問介護の基本方針に「要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うものでなければならない。」と規定されていることから、訪問介護事業者及び居宅介護支援事業所の介護支援専門員は、適切なアセスメントに基づき、居宅サービス計画を作成すること。

介護支援専門員は、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護(生活援助)を位置づける場合にあっては、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効海洋や訪問介護利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載すること。

事務手続き等について

介護支援船音韻は、「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準(平成11年3月31日厚生省令第38号)」第13条第18号の2の規定に基づき、別添の届出書に関係書類を添えて提出するものとする。

届出書の提出がなくサービスを利用したとき又はサービス利用に妥当性がないと喜界町が判断した場合は、保険給付の対象となりません。書類の提出については、サービス内容見直し時期(要介護認定の更新又は変更、長期目標等の見直し、生活援助の回数変更等)に提出してください。ただし、軽微な変更(利用日変更等)は除きます。

厚生労働大臣が定める回数等について

厚生労働大臣が定める回数及び訪問介護については、生活援助が中心であるサービスが次の回数を超える場合は、届出が必要です。

要介護1は、ひと月につき27回

要介護2は、ひと月につき34回

要介護3は、ひと月につき43回

要介護4は、ひと月につき38回

要介護5は、ひと月につき31回

提出書類

(1)訪問介護の生活援助が規定回数を超える対象者届出書(ワード:24KB)(添付ファイル参照)

(2)居宅サービス計画(ケアプラン)の写し

(3)基本情報

(4)サービス担当者会議の記録の写し

(5)支援経過記録(該当部分)の写し

適用年月日等

本件については、平成30年10月1日からの適用となります。したがって、10月以降に作成又は変更した居宅サービス計画について届出が必要となります。

 

軽度者に係る福祉用具貸与(例外給付)の取扱いについて

軽度者への福祉用具貸与について

介護保険制度における軽度者に係る福祉用具貸与については、その状態像から利用が想定しにくい種目については原則として保険給付の対象外となっています。ただし、様々な疾患・症状によって厚生労働省の示した状態像に該当する方については例外的に保険給付を受けることが出来ます。軽度者に対して例外給付を行う場合には、町へ確認依頼を行ってください。

喜界町では利用者の把握及び給付適正化の観点から対象者全件の確認依頼書提出をお願いしています。

例外給付の対象となる福祉用具の種目

  • 車いす及び車いす付属品
  • 特殊寝台及び特殊寝台付属品
  • 床ずれ防止用具及び体位交換器
  • 認知症老人徘徊感知器
  • 移動用リフト
  • 自動排泄処理装置(尿のみ自動吸引するもの)

自動排泄処理装置の交換部品(レシーバー、チューブ、タンク等)は貸与ではなく福祉用具購入の対象となります。

自動排泄処理装置の関連製品等(専用パッド、洗浄液、専用シーツ等)は介護保険対象外です。

例外給付の判断基準

軽度者に対する福祉用具の例外給付を検討する場合、定められた状態像に当てはまっていることが前提となります。利用者の直近の認定調査の結果により判断します。

車いす及び車いす付属品

次のいずれかに該当する者

  • 日常的に歩行が困難な者
  • 日常生活範囲における移動の支援が特に認められる者

特殊寝台及び特殊寝台付属品

次のいずれかに該当する者

  • 日常的に起き上がりが困難な者
  • 日常的に寝返りが困難な者

床ずれ防止用具及び体位変換器

  • 日常的に寝返りが困難な者

認知症老人徘徊感知器

次のいずれにも該当する者

  • 意思の伝達、介護者への反応、記憶・理解のいずれかに支障がある者
  • 移動において全介助を必要としない者

移動用リフト

次のいずれかに該当する者

  • 日常的に立ち上がりが困難な者
  • 移乗が一部介助又は全介助を必要とする者
  • 生活環境において段差の解消が必要と認められる者

自動排泄処理装置(尿のみ自動吸引するもの)

次のいずれにも該当する者

  • 排便が全介助を必要とする者
  • 移乗が全介助を必要とする者

直近の認定調査票において種目に対する基本調査項目の結果が該当していない場合

貸与用具に対して本人の直近の認定調査における基本調査の結果のみでは給付の状態像に該当しない場合は、ケアマネージャーの独断で例外給付を受けることはできませんが、次の2つの要件を満たすことで例外給付の対象となるため、町に提出する確認依頼書に以下2点に係る必要書類を添付してください。

 

  1. 次のいずれかに該当する旨が、医師の医学的な所見に基づき判断されていること。
    • 疾病その他の原因により、状態が変動し易く、日によって又は時間帯によって、頻繁に第95号告示第25号イ(※P3-表2)に該当する者。
    • 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第95号告示第25号イ(※P3-表2)に該当するに至ることが確実に見込まれる者。
    • 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化回避の医学的判断から第95号告示第25号イ(※P3-表2)に該当すると判断できる者。
  2. サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより、福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されていること。

例外給付確認依頼の手順

1.アセスメント及び課題分析

本人及び家族等の希望を聴取する。

アセスメントと課題分析の結果、対象品目貸与の必要性が認められた。

2.給付適用の確認(ケアマネ)

要介護度は給付適用か

直近の要介護認定において、希望品目に係る基本調査項目は該当するか

福祉用具の必要性に係る状態像の裏づけがあるか(医師の医学的所見等)

3.医師等からの医学的所見の聴取

例外給付を行うにあたり、必要性について確認する。

  • 具体的な病名及び症状(頻度、程度)
  • 具体的な理由(本人の状態、生活への影響)
  • 状態像のいずれに該当するか(できない、できなくなる、させられない)

医師等からの医学的所見の聴取方法

  • 主治医意見書(直近の認定調査)
  • 医師の診断書
  • 担当ケアマネによる医師への意見聴取(連絡表等)

居宅サービス計画(ケアプラン)に例外給付である旨、医師の所見、要件等を記載し担当者会議に臨むこと。

4.保険者介護保険係へ確認依頼書の提出

事前相談を兼ねて、保険者へ確認依頼書に必要書類を添付し提出する。(書類提出前の事前相談も可)

  1. 確認依頼書
  2. 医師による医学的所見が確認できる書類
  3. 日常生活における給付の必要性が記載されたケアプラン(素案で可)

1.および2.は基本調査項目に該当しない場合

認定更新等で前回から継続して利用しており、認定調査等において状態・介護の手間が殆ど変わらないと判断できる場合は、書類1.のみで確認とすることがある。

利用者の状態等によって、「サービス担当者会議録」や「ケアプラン写し(本人同意)」を求めることがある。

5.サービス担当者会議の開催

サービス担当者会議で当該品目の貸与について、その必要性を検討。(内容について、サービス担当者会議録に記載)

6.保険者より確認の済んだ確認依頼書(写)の受け取り

確認済みの記録としてケアマネージャーに渡す。

当該給付について所見を付すことがあるため要確認。

以後はケアプラン(原案)を作成し、本人同意を得る等の通常のケアマネジメントとなります。

その他

要介護認定更新時等には当該利用者が例外給付適用者であるかの事前確認を行ない、確認依頼等の手続きが必要性について把握をしておいてください。有効期限を超過した際に不測の対応に迫られる場合があります。

新規申請等で緊急を要する場合等あるかとは思いますが、独断で福祉用具の手配を始めるのではなく、まずは早急に保険者へご相談ください。急性期対応についてはその後の計画にも影響することがあります。

 

 

軽度者に係る福祉用具貸与の例外給付の確認について(確認依頼書)(PDF:118KB)

ケアプラン連絡票(返信兼用)(PDF:78KB)

 

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お問い合わせ

喜界町役場保健福祉課保険係(介護)

〒891-6292 鹿児島県大島郡喜界町大字湾1746番地

電話番号:0997-65-3685

内線:315,316

ファックス番号:0997-65-4316

メールアドレス:hohuku-h@town.kikai.lg.jp

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