委	任	状
喜界町長　殿

代理人（窓口に来た人）
住民登録している住所		
氏	名		
生年月日	年　　月　　日	

私は上記の者を代理人と定め、以下の事項を委任します。

委任事項
自衛隊への個人情報の提供に関する除外申請に関すること。

	年	月	日

委任者（対象者本人）
住民登録している住所		
氏	名		自署の場合は押印不要
	
生年月日	年　　月　　日	
電話番号		

（記入上の注意）
※全て委任者（対象者本人）が記入してください。
※住所欄には、住民登録している住所を記入してください。
※電話番号欄には、平日昼間に連絡の取れる電話番号を記入してください。
※偽りその他不正な手段により委任状を作成、行使した場合は刑罰の対象となります。
※鉛筆や消えるペンでは記入しないでください。