別記
第１号様式
除外申請書
年　　　月　　　日
（宛先）喜界町長　殿
自衛官等募集事務に係る募集対象者情報からの除外を申請します。

１．対象者（本人）
住　所	〒　　　　－	
氏　名	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
生年月日	年　　　月　　　日生まれ	
電話番号	－　　　　　　　　　－	
※ご本人以外の方が申請を行う場合は、「2．申請者」の欄もご記載ください。

2．申請者
フリガナ		電話番号	－　　　　　－	
氏名		生年月日	大正・昭和・平成・令和	
			年　　　月　　　日	
住所	〒　　　－
	
区分	１．法定代理人（通知書類は法定代理人宛に送付されます。）
２．法定代理人以外の代理人（通知書類は対象者（本人）宛に送付されます。）
※ご本人に承諾を得たうえでご申請ください。	

提出（提示）書類	申請者が対象者本人の場合	□対象者本人の本人確認書類	
	申請者が対象者の法定代理人の場合	□対象者本人の本人確認書類
□法定代理人の本人確認書類
□戸籍謄本その他の法定代理人であることを確認できる書類（対象者と同一世帯でない場合に限る。）	
	申請者が対象者の法定代理人以外の代理人の場合	□対象者本人の本人確認書類
□法定代理人以外の代理人の本人確認書類
□委任状	
※１　本人確認書類は、原則として、個人番号カード、旅券、運転免許証、被保険者証又は学生証のいずれかとします。
※２　郵送における提出書類については、写しを添付してください。
※３　個人番号カードの写しを添付する場合は、顔写真のある面のみの写しを添付してください。