第９号様式（第14条関係）
受　　　　　付	課　長	課長
補佐	技術
補佐	係　長	係	

　　　　年　　月　　日　
喜界町水道事業
喜界町長　殿
　
　喜界町給水条例施行規程第14条の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	　　喜界町　　　　　　　　　　　　　　　　	
種　 別　・　番　 号	　　専用・共用　　　　第　　　　　　　号	
使　　用　　者	新	住所　喜界町
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　	
	旧	住所　喜界町
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話	
所　　有　　者	新	住所　喜界町
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　	
	旧	住所　喜界町
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話　	
備考	新使用者と旧使用者の関係（　　　　　）	

確認	入力	受付