第６号様式（第11条関係）
					受付	・　・　・　第　　　号	
課長	課長
補佐	技術
補佐	係長	係	水栓番号		
					メーター番号		
					口径	φ	指針	㎥	
					有効期限	年　　月　　日	
給　　水　　　　届
　 　年 　　月　 　日　
　喜界町水道事業
　喜界町長　殿
　　
　喜界町給水条例施行規程第11条の規定により、次のとおり届け出ます。	
給水装置設置場所	喜界町	
開始年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
(休止・廃止)年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
使　 用　 者（※１）	住所　喜界町

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話	
所有者又は代理人
（※２）	住所　喜界町

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話	
前住居者名		
お支払方法	□	納付書納入（納付書通知）
□	口座引落
□	集金	
備考	□	漏水あり
□	漏水なし	
注１　※１印の使用者の欄は、届出者と同一の場合記入を省略することができる。
　　　※２印の所有者又は代理人の欄も、同様とする。	
※	休止中においても、使用又は漏水等が発生した場合は、所有者の責任負担となります。　印
※	この届け出に係る給水契約の条件等を定めた定型約款は喜界町給水条例となります。
確認	入力	受付	

	

	

（その２）　
 課　長	 課長補佐	技術補佐	係長	係	

	

	

上下水道設備使用（開始・休止）届出書

　 　　年 　　月 　　日
喜界町水道事業
喜界町長　殿

　　 

　喜界町給水条例施行規程第11条及び喜界町下水道条例施行規則第11条の規定により、次のとおり届け出ます。
	
設置区分	☑給排水設備（上下水）　	
設備設置場所	喜界町 	
水栓番号		メーター番号		
口径・指針	φ　 ・  　　㎥	有効期限	　年　月　日	
開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　	
休止年月日	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　	
使用者（※１）

住　所　喜界町

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電　話	所有者又は代理人（※２）

住　所　喜界町

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印

電　話	
前居住者		
お支払方法	□　納付書納入（納付書通知）
□　口座引落
□　集金	
備考欄	□	漏水あり　
□	漏水なし　	
注１　※１印の使用者の欄は、届出者と同一の場合記入を省略することができる。
　　　※２印の所有者又は代理人の欄も、同様とする。
　２　利用世帯及び水道メーターが複数の場合、個々に提出すること。	
※	休止中においても、使用又は漏水等が発生した場合は、所有者の責任負担となります。　　印
※	この届け出に係る給水契約の条件等を定めた定型約款は喜界町給水条例となります。

確認	入力	受付