下水道施設使用開始（休止・廃止・再開）届出書
年　　月　　日
喜界町長　　　　　殿
住　所
届出者　氏　名　　　　　　　　印
電　話
下水道施設の使用について、喜界町下水道条例施行規則第11条の規定により、次のとおり届け出ます。	
申請区分	□開　始　　□休　止　　□再　開　　□廃　止	
設置場所		
検査済証番号	第　　　　　号	
使用開始年月日	年　　月　　日	
＊１　排水設備所有者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
電　話	＊２　排水設備使用者
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
電　話	
建築物の用途		業種及び店舗名		
使用人員	人	
便　所・浴　槽	大小両用便器（　　器）小便器（　　器）浴槽（　　箇所）	
利用水源区分	□水　道　　□井　戸　　□水道・井戸併用　　□その他（　　）	
水道	指針		口径		
	メーター番号		水栓番号		
井戸等の使用
状況	使用量		メーター	□有　　□無	指針		
※　使用料金の支払い方法について（開始・再開の場合記入）
　□　指定金融機関又は収納代理金融機関窓口払い（納付通知書）
　□　金融機関口座振替（口座引落し）
※　金融機関口座振替の場合
　　ゆうちょ銀行の場合は、「自動払込利用申込書」にご記入下さい。
　　ゆうちょ銀行以外の場合は、「喜界町公金口座振替依頼書」にご記入下さい。	
注１　＊１印の排水設備所有者の欄は、届出者と同一の場合記入を省略することができる。
＊２印の排水設備使用者の欄も同様とする。
２　利用世帯及び水道メーターが複数の場合、個々に提出すること。